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Death Certificate
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मृत्यु का कारण :
मृत्यु की दिनाँक :
किसी प्रकार की चिकित्सा संबन्धी देख रेख यदि की गई हो :
हाँ
नहीं
क्या मृ्त्यु चिकित्सीय रूप से प्रमाणित की गयी है :
हाँ
नहीं
मृत्यु स्थान :
घर
सरकारी अस्पताल
निजी अस्पताल
अन्य
मृतक का पूरा नाम :
मृतक का पता :
मृतक की आयु (वर्षो में) :
प्रार्थी का नाम :
पिता/पति का नाम :
मोबाइल नंबर :
माता का नाम :
प्रार्थी का पता :
लिंग/Gender :
Male
Female
Third Gender
माता की राष्ट्रीयता :
धर्म/Religion :
हिन्दू
मुस्लिम
सिक्ख
बौध
जैन
ईसाइ
जन्मतिथि :
प्रार्थी का स्थायी पता :
पिता की राष्ट्रीयता :
जनपद :
ग्राम पंचायत :
ब्लाक :
तहसील :
पंजीकरण तिथि :
आधार संख्या :
पंजीकरण संख्या /कार्ड संख्या :
पंजीकरण स्थान :
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